一、特種設(shè)備事故信息

一季度，省內(nèi)發(fā)生特種設(shè)備事故2起。1月24日16時20分，彭州市龍門山回龍溝風景區(qū)索道發(fā)生故障停車致49人被困吊箱，經(jīng)過9小時救援，被困人員全部安全脫險，無人員傷亡，但造成了嚴重不良社會影響。3月26日1時55分，攀枝花市眾立誠實業(yè)有限公司發(fā)生蒸汽鍋爐撕裂泄漏事故，導致1人死亡。

二、突出風險防范提示

（一）涉旅特種設(shè)備。受疫情轉(zhuǎn)段影響，旅游活動全面快速復蘇，特別是我市即將進入汛期和“五一”旅游旺季，暴雨、高溫等惡劣氣象導致涉旅特種設(shè)備安全隱患進一步凸顯，勢必給安全防范帶來新的壓力。

一是大型游樂設(shè)施。突出風險：汛期使地下水位抬高，室內(nèi)電氣裝置和設(shè)備基礎(chǔ)受潮、浸水，電氣裝置絕緣性能降低和器件銹蝕加劇，導致短路、接觸不良等，可能導致供電意外中斷，甚至發(fā)生觸電事故。易發(fā)生雷擊，導致設(shè)備故障與損壞、電氣短路。地處易發(fā)地質(zhì)災害的園區(qū)，因受水毀、塌陷或掩埋而危及基礎(chǔ)、運行場地和機房。高溫、高濕、多雨等氣象原因，使得上下游客通道地面、廂內(nèi)地板和欄桿扶手表面濕滑，易造成人員滑倒和跌傷。霧天、大風等氣象因素使得現(xiàn)場工作人員視線不佳，觀察難度增大，聲音受干擾，易造成園區(qū)對游客的協(xié)助、提醒和防護缺失、減弱。工作人員和游客易出現(xiàn)中暑、脫水、熱傷風等病情。高溫會導致設(shè)備工作環(huán)境溫度超過正常設(shè)計值，元器件、安全防護裝置等可靠性急劇降低。大型高空游樂設(shè)施發(fā)生故障停機后會導致人員高空滯留。

防范措施：定期檢查安全保護裝置是否完好有效，及時排查隱患；檢查設(shè)施、設(shè)備的連接件，及時進行緊固。檢查大型游樂設(shè)施裝飾物、周圍建（構(gòu)）筑物、附屬設(shè)施的固定是否牢固，對有地質(zhì)災害危及可能的機房、游客通道、底坑和支柱基礎(chǔ)，應(yīng)采取加固或預防措施；預防受高溫高濕、雷電等引發(fā)電氣線路和設(shè)備損壞、短路、觸電等事故，定期檢查和測試避雷裝置并確保其完好、有效。設(shè)置好操作間、機房、游客通道、底坑、支柱基礎(chǔ)的排水、清淤和擋水設(shè)施；排查屋頂、門窗、機房等有無滲水、漏雨現(xiàn)象。加強巡檢雨水長期浸泡造成山體滑坡、地質(zhì)松軟和臨近游樂設(shè)備運行區(qū)域的植物狀況。建立健全特種設(shè)備安全管理制度和應(yīng)急預案，配備專職人員和應(yīng)急用品并定期演練；針對汛期極端天氣多發(fā)頻發(fā)，應(yīng)加強人員值班巡查，加強工作人員的應(yīng)急處置和救援能力培訓。配備降暑等應(yīng)急藥品，對設(shè)備機房、控制室、操作間等采取降溫措施。關(guān)注天氣及地質(zhì)災害預警信息，遇惡劣天氣要及時停止設(shè)備運行并妥善疏散游客。

二是客運索道。突出風險：因山洪或泥石流等沖毀支架、支架地基、站房；因山體滑坡、基礎(chǔ)沉降引起支架沖毀、變形、移位等。雨水浸泡造成電氣線路短路及鋼結(jié)構(gòu)銹蝕。大風天氣引起支架傾倒、吊廂或運載鋼絲繩脫落；雷擊導致電氣線路和設(shè)備損壞；高溫導致設(shè)備工作環(huán)境溫度超過正常設(shè)計值，元器件、安全防護裝置等的可靠性急劇降低。由于設(shè)備高空運行、載客量多，發(fā)生故障停機后會導致人員高空滯留，嚴重的會導致群死群傷事故。

防范措施：檢查索道支架、上下站房等的基礎(chǔ)的疏通排水措施，保證排水暢通。對易進水的電氣設(shè)備做好防水措施；檢查支架防銹措施是否可靠。測試防雷、接地性能，保持站房與各支架接地性能良好。必要時對支架與站房基礎(chǔ)進行加固。建立健全特種設(shè)備安全管理制度和應(yīng)急預案，配備專職人員和應(yīng)急用品并定期演練；針對汛期極端天氣多發(fā)頻發(fā)，應(yīng)加強人員值班巡查，加強工作人員的應(yīng)急救援能力培訓。對設(shè)備機房，控制室，操作間采取降溫措施。關(guān)注天氣及地質(zhì)災害預警信息，遇惡劣天氣要及時停止設(shè)備運行并妥善疏散游客。加強對發(fā)生事故后導致人員高空滯留的應(yīng)急處置和救援的演練，定期檢查備用電源及輔機是否完好，是否能有效啟動；定期對索道線路地質(zhì)情況進行確認，檢查救援線路是否通暢。

三是非公路用觀光車輛。突出風險：旅游景區(qū)內(nèi)的觀光車載客較多，車輛易因道路受損引發(fā)事故，風險相對較高。作業(yè)人員在雨天作業(yè)視線不清或違規(guī)使用引發(fā)事故。制動摩擦片被浸水受潮，摩擦系數(shù)急劇降低，引起制動失靈。不按規(guī)定路線行駛，造成車輛傾覆事故。

防范措施：積水過多或道路受損的情況下，應(yīng)下車查看路況，確認可安全通過再進行駕駛，避免強行通過。雨天作業(yè)，應(yīng)低速平穩(wěn)行駛，避免中途換擋、停車和急轉(zhuǎn)彎。雨天作業(yè)前，先檢查車況，特別需確認制動器（包括駐車制動）的狀況。下雨天氣應(yīng)及時打開雨刮器；根據(jù)雨量適當?shù)恼{(diào)整雨刮器速度，以防雨水遮擋視線，便于駕駛員判斷路況。盡量保持直線駕駛；雨水較大時路面會出現(xiàn)積水現(xiàn)象，容易出現(xiàn)制動距離變長，出現(xiàn)路面濕滑的情況，在駕駛時應(yīng)雙手平衡把握方向盤，盡量直線行駛。雨天駕駛蓄電池觀光車避免急剎車，急剎容易導致輪胎抱死，發(fā)生側(cè)滑的現(xiàn)象，剎車時應(yīng)該緩踩剎車，盡量繞開積水路段。嚴禁不按規(guī)定路線行駛。

（二）工礦商貿(mào)行業(yè)。當前，全市全力以赴“拼經(jīng)濟、搞建設(shè)”，努力跑出加速度、力爭實現(xiàn)新跨越。在此背景下，工礦商貿(mào)企業(yè)超任務(wù)生產(chǎn)、設(shè)備超負荷運轉(zhuǎn)等現(xiàn)象時有發(fā)生，疊加近期天氣多變，發(fā)生特種設(shè)備安全事故風險較高。

突出風險：工礦商貿(mào)行業(yè)中危化品相關(guān)特種設(shè)備數(shù)量眾多，存在大量老齡、二手特種設(shè)備，長期服役導致跑、冒、滴、漏等隱患易發(fā)多發(fā)，加之企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，生產(chǎn)工藝變更頻繁，隨之帶來的有效管控風險難度加大。企業(yè)生產(chǎn)處于恢復期，生產(chǎn)不連續(xù)，特種設(shè)備啟啟停停，運行狀態(tài)極不穩(wěn)定，有的甚至冒險帶病運行，事故風險處于高位。有的企業(yè)存在作業(yè)人員流失，無證頂崗，設(shè)備檢查維護不到位，執(zhí)行操作規(guī)程不嚴格等問題，誘發(fā)事故的因素進一步增多。可能引起火災、爆炸、中毒等事故，造成生命財產(chǎn)損失。未經(jīng)注冊登記非法使用、未經(jīng)檢驗合格非法使用等惡意逃避特種設(shè)備安全監(jiān)管的行為時有發(fā)生，安全風險極高。

防范措施：按照《關(guān)于深刻汲取攀枝花市眾立誠實業(yè)有限公司“3·26”鍋爐事故教訓扎實開展涉危險化學品企業(yè)相關(guān)特種設(shè)備清理整治的通知》相關(guān)要求，開展特種設(shè)備安全隱患自查自糾，理清燃油燃氣鍋爐、有機熱載體鍋爐、壓力容器、工業(yè)管道等是否存在未注冊登記、未經(jīng)檢驗等情況。檢查高低水位報警器、低水位聯(lián)鎖保護裝置、安全閥、緊急切斷閥等是否完好有效，燃燒設(shè)備及系統(tǒng)是否符合安全要求，檢查壓力表、溫度計、液位計等儀器儀表是否完好有效。檢查是否存在非法改變特種設(shè)備用途的情況。檢查超設(shè)計使用年限（或使用年限超20年的壓力容器）壓力容器和工業(yè)管道是否按規(guī)定經(jīng)檢驗或安全評估合格并變更使用登記。

（三）氣瓶。突出風險：氣瓶品種多、數(shù)量大，隱患易發(fā)多發(fā)，管控風險難度大。存在大量老齡以及超設(shè)計使用年限的氣瓶在用，同時存在較多的未經(jīng)注冊登記和超期未檢的黑氣瓶非法使用，安全風險較高。氣瓶充裝單位的關(guān)鍵責任人員（如技術(shù)負責人、充裝及檢查操作人員、專職安全員、化驗人員）存在缺失、無證上崗等問題。氣瓶充裝單位的場地、設(shè)施設(shè)備等不符合《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（TSG07-2019）及相關(guān)標準的規(guī)定。氣瓶充裝單位的氣瓶充裝質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)建設(shè)和使用還存在未建立、未實施、兩張皮等問題。氣瓶檢驗機構(gòu)的關(guān)鍵責任人員（如技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人、檢驗責任師、檢驗人員等）存在缺失、配備不足的問題；檢驗用設(shè)施設(shè)備缺失或未按標準配置，儀器儀表未按要求進行檢定或校準；檢驗工作質(zhì)量和法規(guī)標準的要求存在差距，報告存在虛假信息，檢驗記錄存在漏項等。

防范措施：市場監(jiān)管部門對《關(guān)于燃氣氣瓶隱患整治“回頭看”的情況通報》存在的問題舉一反三加強安全監(jiān)管，重點加大對黑氣瓶的打擊力度，加大對市場流通環(huán)節(jié)（使用場所和氣瓶經(jīng)銷商）的檢查頻次。氣瓶充裝單位嚴禁充裝過期氣瓶和非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶，取換證后的人員配備、設(shè)施設(shè)備、充裝工作質(zhì)量等要持續(xù)符合許可規(guī)則的要求，規(guī)范使用氣瓶充裝追溯系統(tǒng)、嚴格充裝前后檢查。

三、彭州市“1·24”客運索道困人事故分析

（一）人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況。事故所幸未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失約為6.5萬元，但造成嚴重不良社會影響。

（二）法律依據(jù)。按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第六十四條“有以下情形之一的，為一般事故：......（五）客運索道高空滯留人員3.5小時以上12小時以下的；......”的規(guī)定，該起特種設(shè)備事故為一般事故。

（三）事故直接原因。事故的直接原因為索道主機因可編程控制器（PLC）軟故障停止運行且輔機未正常啟動。

（四）事故的間接原因。一是涉事旅游公司員工培訓、演練工作不到位，索道操作人員應(yīng)急處置能力不足，索道主機因故障停車后，作業(yè)人員在啟動輔機時，未按“使用說明書”要求將輔機制動器的控制開關(guān)（電氣元件代碼：S502）置于正確位置[“關(guān)閉（合閘）”位]，導致輔機啟動失敗。公司領(lǐng)導現(xiàn)場指揮失當，在未及時向市場監(jiān)管部門報告求得支援的情況下，采取垂直救援方式導致困人事故發(fā)生。二是涉事索道設(shè)計制造單位（北京起重運輸機械設(shè)計研究院有限公司）未在輔機制動器的控制開關(guān)（電氣元件代碼：S502）處設(shè)置永久性的標識標志，在緊急情況下可能影響現(xiàn)場人員操作。

（五）事故防范和整改措施建議。事故相關(guān)單位要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。

一是客運索道使用單位要深刻汲取事故教訓，嚴格遵守《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》及有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定。要認真落實特種設(shè)備安全主體責任，認真研究現(xiàn)行管理制度存在的不足，完善相關(guān)管理制度和操作規(guī)程。要增加作業(yè)人員，加強對作業(yè)人員的管理和考核，督促其嚴格執(zhí)行管理制度和操作規(guī)程。要加強員工的安全教育和技能培訓，提高員工安全意識和業(yè)務(wù)水平。要完善應(yīng)急預案，增加輔機啟動的內(nèi)容，定期組織演練，提高應(yīng)急處置能力。

二是索道設(shè)計制造單位要落實生產(chǎn)單位安全主體責任。完善操控系統(tǒng)標識、標志，并自查類似問題。在輔機啟動環(huán)節(jié)增加防止誤操作的設(shè)計或措施。定期檢查索道遠程監(jiān)控功能的完好情況，保證對索道的遠程訪問功能。加強對使用單位培訓指導，完善設(shè)備技術(shù)資料，出具正式版使用說明書。

三是市場監(jiān)管部門要加強對涉旅特種設(shè)備各環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，嚴格落實監(jiān)管責任。要開展全市范圍內(nèi)涉旅特種設(shè)備安全專項整治，對未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的一律停止使用，對在用客運索道、大型游樂設(shè)施等開展全面排查，重點檢查使用單位應(yīng)急預案落實情況和應(yīng)急演練視頻記錄。

四是行業(yè)主管部門要落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定。文旅部門要認真督促旅游經(jīng)營企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)，并引導其實施相關(guān)國家標準、行業(yè)標準或地方標準，提高其安全經(jīng)營和突發(fā)事件應(yīng)對能力，加強對旅游經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。應(yīng)急管理部門要加強安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查政府及相關(guān)部門安全生產(chǎn)工作，組織開展安全生產(chǎn)巡查工作。

五是地方政府要落實屬地監(jiān)管責任。要針對本地區(qū)實際，進一步建立健全特種設(shè)備安全生產(chǎn)管理體制，明確專職安全生產(chǎn)管理人員，加大對安全生產(chǎn)的督促、考核力度。加強監(jiān)管力量建設(shè)，配足配齊特種設(shè)備安全監(jiān)管機構(gòu)、人員、裝備。認真組織開展特種設(shè)備隱患排查治理，加大對企業(yè)特種設(shè)備安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。

瀘州市市場監(jiān)督管理局

2023年4月28日