半島記者　李珍

黃島一名男子購買了某保險(xiǎn)公司的終身壽險(xiǎn),幾年后下落不明,被法院宣告死亡,其妻子提出理賠要求被保險(xiǎn)公司拒賠。法院審理后,以保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款未盡到提示義務(wù)以及雙方對條款理解爭議等原因,判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。記者采訪了解到,消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)時(shí),簽下的都是對方提供好的格式合同,這些合同的格式條款中,有不少“陷阱”。不少保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在和客戶簽訂合同時(shí)也往往沒有盡到提醒義務(wù),從而引發(fā)糾紛。另外,在重疾險(xiǎn)糾紛中,是否“如實(shí)告知病史”也成為保險(xiǎn)拒賠的高發(fā)區(qū)。法官表示,格式條款多由保險(xiǎn)公司單獨(dú)預(yù)先提出,在制定條款時(shí)為追求利益最大化,總是會(huì)利用自己的專業(yè)優(yōu)勢轉(zhuǎn)移規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),這就造成了對投保人事實(shí)上的不公平。

下落不明宣告死亡被拒賠

2007年12月14日,王某作為投保人、被保險(xiǎn)人與某保險(xiǎn)公司簽訂一份終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)金額13萬元,保險(xiǎn)期間自2007年12月12日零時(shí)起至終身止或保險(xiǎn)合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),身故受益人為王某的妻子葛某。

保險(xiǎn)合同約定,“因意外傷害、自然災(zāi)害身故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的,保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)金給付及重大疾病提前給付責(zé)任,本合同終止……；”同時(shí)約定,“宣告死亡”即為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)因意外傷害或自然災(zāi)害事故失蹤,經(jīng)利害關(guān)系人向人民法院申請,在人民法院宣告死亡后,保險(xiǎn)人給付身故保險(xiǎn)金。發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人仍然生存時(shí),保險(xiǎn)金將退回。

2014年8月15日,王某因下落不明已滿4年被法院宣告死亡之后,葛某向該保險(xiǎn)公司提出理賠,保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)條款以上約定為由拒賠,退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值后終止保險(xiǎn)合同。葛某不服保險(xiǎn)公司的決定,遂向法院提起訴訟。

黃島區(qū)人民法院經(jīng)過審理后判決:保險(xiǎn)公司向葛某支付保險(xiǎn)金13萬元,并負(fù)擔(dān)訴訟費(fèi)2900元。判決后,各方均未提起上訴。黃島法院法官呂莉莉介紹,根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定,投保單應(yīng)附保險(xiǎn)條款,而涉案投保單未附保險(xiǎn)條款,且保險(xiǎn)公司提供給葛某的保險(xiǎn)條款中對免責(zé)條款并未進(jìn)行字體、字號(hào)、顏色或者以下劃線的方式進(jìn)行提示,保險(xiǎn)公司在庭審中亦未提交投保單原件。因此,該保險(xiǎn)公司未盡到《保險(xiǎn)法》上的提示義務(wù)。加之被保險(xiǎn)人王某文化程度的限制,法院認(rèn)為該保險(xiǎn)公司未完成保險(xiǎn)法意義上的提示和解釋說明義務(wù),因此,保險(xiǎn)合同相關(guān)約定不產(chǎn)生效力。

法官介紹說,在本案中,保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明王某非因意外傷害、自然災(zāi)害之外的原因死亡,且無證據(jù)證明王某存在精神、心理、生理障礙,亦無證據(jù)指向受益人葛某對王某的死亡存在過錯(cuò),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,向葛某支付保險(xiǎn)金,但在被保險(xiǎn)人王某出現(xiàn)后,受益人應(yīng)當(dāng)全額返還保險(xiǎn)金。

黃島法院法官呂莉莉告訴記者,這起案件中引入了不利解釋原則。不利解釋原則一般指當(dāng)保險(xiǎn)公司與投保人或者受益人對格式合同的內(nèi)容發(fā)生爭議且保單用語可以做出兩種解釋的情況下,應(yīng)當(dāng)依照不利于保險(xiǎn)公司的方式予以解釋。因?yàn)楦袷綏l款多由保險(xiǎn)人單獨(dú)預(yù)先提出,保險(xiǎn)人總是會(huì)利用自己的專業(yè)優(yōu)勢轉(zhuǎn)移規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),這就造成了對保險(xiǎn)相對人事實(shí)上的不公平。不利解釋原則的引入就是為了平衡保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)相對人之間不平等的交易地位,實(shí)現(xiàn)合同當(dāng)事人之間的公平正義。

保險(xiǎn)公司應(yīng)盡到提示義務(wù)

記者采訪了解到,不少保險(xiǎn)合同糾紛的起因在于保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款。因此在2009年《保險(xiǎn)法》中增加了保險(xiǎn)人對免責(zé)條款的提示義務(wù)。如何判定保險(xiǎn)人是否履行提示義務(wù)呢?首先看免責(zé)條款的文件外形。普遍的觀點(diǎn)是應(yīng)將相關(guān)條款以黑體字、彩體字或加大加粗形式標(biāo)出,以區(qū)別于其他文字。其次看提示的方法。保險(xiǎn)人可以向投保人單獨(dú)明示免責(zé)條款或以其他顯著方式進(jìn)行提示。《保險(xiǎn)法》中規(guī)定:“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等方式對免責(zé)條款予以提示和明確說明的,人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)?！弊詈笫强刺崾镜臅r(shí)間。提示投保人注意免責(zé)條款的時(shí)間,應(yīng)在保險(xiǎn)合同簽訂之前或簽訂過程中,如果在簽訂之后提示是無效的。

未如實(shí)告知成重疾險(xiǎn)“陷阱”

2013年,張某在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病險(xiǎn),訂立保險(xiǎn)合同時(shí),投保單上“健康告知”欄的選項(xiàng)勾選是由業(yè)務(wù)員代填,健康事項(xiàng)均回答為“否”,張某在投保人聲明處簽字。張某提供的錄音證據(jù)中,業(yè)務(wù)員也記不清楚是否就健康事項(xiàng)一一詢問。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同對解除權(quán)作出限定:自知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過2年的,不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的,承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2017年,張某患重大疾病向保險(xiǎn)公司申請,保險(xiǎn)公司以張某沒有如實(shí)告知病情為由拒賠。

黃島法院審理后判決:某保險(xiǎn)公司支付張某保險(xiǎn)金30萬元。法院認(rèn)為,保險(xiǎn)合同訂立時(shí)保險(xiǎn)人有權(quán)對被保險(xiǎn)人的身體健康情況進(jìn)行詢問,詢問須明確、具體,投保人應(yīng)當(dāng)對保險(xiǎn)人詢問事項(xiàng)進(jìn)行如實(shí)回答,關(guān)于是否詢問的舉證責(zé)任在保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅,自保險(xiǎn)合同成立之日起超過二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同。

“未如實(shí)告知”超兩年應(yīng)理賠

呂莉莉法官告訴記者,在現(xiàn)實(shí)中,保險(xiǎn)代理人在銷售保單時(shí),一般要求投保人在詢問事項(xiàng)下都打?qū)?或者根本不詢問,而在保險(xiǎn)事故發(fā)生后,保險(xiǎn)人又千方百計(jì)尋找投保人未如實(shí)告知證據(jù),以此作為拒賠理由。

法官認(rèn)為,如果對因未如實(shí)告知而賦予保險(xiǎn)人解除權(quán)的期限無限拉長,顯然不利于保護(hù)被保險(xiǎn)人和受益人的權(quán)利,也與合同穩(wěn)定性相背離,所以保險(xiǎn)法賦予保險(xiǎn)人解除合同或拒賠權(quán)利的同時(shí),為權(quán)利的行使設(shè)定期間,即合同成立后二年,超出該期限,則喪失法定權(quán)利,應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定對被保險(xiǎn)人的事故支付保險(xiǎn)金。

■相關(guān)案例

保險(xiǎn)“羅生門”賠付如何定?

2017年3月1日,譚女士的工作單位在某保險(xiǎn)公司投保了一份《重大疾病保險(xiǎn)》,該保險(xiǎn)合同約定,被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患該合同所定義的重大疾病,保險(xiǎn)公司按合同項(xiàng)上該被保險(xiǎn)人名下的保險(xiǎn)金額向該被保險(xiǎn)人的重大疾病受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金。如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對該合同解除或部分解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司對該合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。在投保前,譚女士沒有告知保險(xiǎn)公司自己曾因血友病住院。

2018年6月,譚女士身體不適,隨后到醫(yī)院接受住院治療,入院時(shí)初步診斷為乳腺良性腫瘤,出院診斷為乳腺惡性腫瘤。譚女士向保險(xiǎn)公司提出理賠申請,要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同給付重大疾病保險(xiǎn)金。2018年7月20日,保險(xiǎn)公司的上級(jí)公司出具《理賠決定通知書》,認(rèn)為譚女士未如實(shí)告知既往有因血管性血友病住院的情況(2002年11月份住院治療),未履行如實(shí)告知義務(wù),根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條及保險(xiǎn)合同條款的約定,通知原告解除保險(xiǎn)合同,并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

廣東順德法院審理此案的法官表示,譚女士于2002年11月20日出院時(shí)已治愈“血管性血友病”,在原告于2017年投保時(shí),已長達(dá)15年,并無證據(jù)表明此后該病再次發(fā)生且需治療。對于已治愈的疾病,無證據(jù)反映足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。

法院審理后認(rèn)為,保險(xiǎn)合同約定,被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患本合同所定義的重大疾病,被告按合同項(xiàng)上該被保險(xiǎn)人名下的保險(xiǎn)金額向該被保險(xiǎn)人的重大疾病受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金?，F(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)療記錄均反映原告在投保后初次確診罹患“乳腺惡性腫瘤”。據(jù)此,順德法院作出判決,被告應(yīng)向原告賠付重大疾病保險(xiǎn)金30萬元。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士建議,如果有已經(jīng)治愈多年的病史,投保時(shí)仍然需要提供相關(guān)資料告知保險(xiǎn)公司,這樣才可以避免后續(xù)理賠帶來不必要的糾紛。