專家支招:四種方法“止紛息爭”

業(yè)內(nèi)專家就保險合同糾紛問題為廣大消費者答疑解惑

近年來，保險行業(yè)迅速發(fā)展，保費規(guī)模不斷增加，保險消費群體不斷擴大，由于保險知識普及不夠，不同的保險消費者對保險合同有其不同的理解，因此保險糾紛一定程度上不可避免。那么什么是保險糾紛，為什么會產(chǎn)生保險糾紛，保險糾紛發(fā)生后應(yīng)該如何化解？近日江西省保險行業(yè)協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人就保險糾紛為廣大保險消費者答疑釋惑。

“從經(jīng)濟(jì)角度來看，保險是一種損失分?jǐn)偡椒??！笔”ｋU行業(yè)協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，保險是以多數(shù)單位和個人繳納保費建立保險基金，使少數(shù)成員的損失由全體被保險人分擔(dān)。通俗來講，未出險時，自己的保費就是別人的理賠金來源；當(dāng)出險時，別人未出險的保費就組成了自己的理賠金。“所以，理賠嚴(yán)格不僅是保險公司嚴(yán)格管理的需要，也是對其他投保人的一種負(fù)責(zé)任態(tài)度，讓投保人的保費不會白白損失掉?！?/p>

◎文/曹芳 新法制報記者羅娜

“五大原因”產(chǎn)生保險糾紛

保險糾紛通常是指保險合同糾紛。根據(jù)合同糾紛的定義，合同糾紛的內(nèi)容主要表現(xiàn)在爭議主體對于導(dǎo)致合同法律關(guān)系產(chǎn)生、變更與消滅的法律事實以及法律關(guān)系的內(nèi)容有著不同的觀點與看法。保險糾紛的產(chǎn)生，通常有以下五個原因：

●普通理解與標(biāo)準(zhǔn)定義的出入。對于一些事故的定義，人們普通的理解和保險上的事故定義會有一定的差異，這些差異容易引起保險糾紛。

比如猝死。人們通常的理解是突然死亡，認(rèn)為這是意外。但是從醫(yī)學(xué)的角度上來說，猝死又稱之為“突發(fā)疾病身故”，屬于心臟疾病因素。保險公司對于意外的定義是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，故“猝死”不屬于意外責(zé)任范疇。

●未如實進(jìn)行健康告知。對于人壽險而言，投保人在投保前對被保險人已患有的疾病和癥狀，投保時未進(jìn)行如實告知，按照我國保險法規(guī)定，保險公司可以拒賠。未如實告知通常有兩種情況，一種是故意隱瞞，還有一種是過失隱瞞。除了故意隱瞞以外，有時候不合格的保險代理人為了出單，也會違規(guī)銷售，教唆投保人全部填否，導(dǎo)致投保人不明所以地就隱瞞了被保險人的健康狀況，造成出險時產(chǎn)生保險糾紛。

●產(chǎn)品與需求不符。保險產(chǎn)品種類繁多，同一險種的保險產(chǎn)品差別也有可能會很大。投保人在購買保險時，產(chǎn)品選擇要切合自身實際及承受能力，科學(xué)合理，量力而行，不要人云亦云買到不適合自己的產(chǎn)品，避免不必要的糾紛。

●條款理解不足。保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的契約。投保人一定要仔細(xì)研究保險合同條款，重點關(guān)注保險責(zé)任、責(zé)任免除、免賠額或免賠率的計算、退保相關(guān)約定、費用扣除、產(chǎn)品期限等內(nèi)容，不能過于依賴保險銷售人員，必要時向?qū)I(yè)人士咨詢。保單一旦生效，就具有了法律效力，對于已經(jīng)寫在免責(zé)條款里的內(nèi)容，保險公司可以不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。例如等待期出險，保險公司通常都會對重疾和醫(yī)療保險設(shè)置“等待期”，也就是平常所稱的“觀察期”，只有過了等待期且屬于保險責(zé)任才能理賠。

●利益驅(qū)動，惡意投訴。此外，也有部分保險消費者從自身利益出發(fā)，出險之后自己不愿承擔(dān)賠償責(zé)任，苛求得到保險責(zé)任范圍之外的更多賠償，繼而進(jìn)行無理由投訴。甚至個別消費者膽大妄為，見利忘義，偽造證據(jù)，騙取保險賠償，而被保險公司識破之后，又以投訴、打鬧等各極端手段，達(dá)到謀取非法利益之目的。

“四種方法”化解保險糾紛

保險糾紛發(fā)生后，保險消費者及保險公司雙方都應(yīng)以保險法和保險合同為準(zhǔn)則，通過合法途徑進(jìn)行處理，主要包括和解、調(diào)解、仲裁、訴訟四種處理方式：

●和解：和解是指合同雙方在自愿、互諒、實事求是的基礎(chǔ)上，對出現(xiàn)的爭議直接溝通，友好磋商，消除糾紛，對所爭議問題達(dá)成一致意見，自行解決爭議的辦法。友好地和談是解決問題的第一步。

●調(diào)解：調(diào)解是指雙方當(dāng)事人以外的第三者，以國家法律、法規(guī)和政策以及社會公德為依據(jù)，對糾紛雙方進(jìn)行疏導(dǎo)、勸說，促使他們相互諒解，進(jìn)行協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議。由于保險糾紛調(diào)解遵循自愿原則，調(diào)解員的獨立第三方身份、專業(yè)性、公信力、公平性深受消費者和保險公司認(rèn)同。

●仲裁：仲裁是指合同雙方對某一事件或某一問題發(fā)生爭議時，通過協(xié)商難以達(dá)成協(xié)議，根據(jù)申請，可由國家規(guī)定的仲裁機關(guān)依法作出裁決。仲裁程序簡便靈活，裁決一裁終局，不能上訴、申訴，節(jié)省了當(dāng)事人的時間。

●訴訟：訴訟是指保險合同當(dāng)事人的任何一方按法律程序，通過法院對另一方當(dāng)事人提出權(quán)益主張，由人民法院依法定程序解決爭議、進(jìn)行裁決的一種方式，法院判決，任何一方都必須嚴(yán)格遵守，我國現(xiàn)行保險合同糾紛訴訟案件與其他訴訟案一樣，實行的是兩審終審制，且當(dāng)事人不服一審法院判決的，可以在法定的上訴期內(nèi)向高一級人民法院上訴申請再審。