中新網(wǎng)10月19日電 保持大病保險(xiǎn)制度健康持續(xù)運(yùn)行面臨哪些問題和困難？中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪今日回應(yīng)，存在統(tǒng)籌層級(jí)比較低、醫(yī)療行為的管控力度還不大等5方面問題。他表示，一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題仍然存在。

國(guó)務(wù)院新聞辦公室今日舉行新聞發(fā)布會(huì)，請(qǐng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪介紹城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況，并答記者問。

黃洪表示，大病保險(xiǎn)自從2015年全國(guó)全面實(shí)施以來，總體運(yùn)行是順暢的，效果是顯著的。但是，在看到成績(jī)的同時(shí)，也深深感到當(dāng)前大病保險(xiǎn)還面臨著一些問題，存在一些困難。概括起來，主要有五個(gè)方面的問題與困難：

第一，大病保險(xiǎn)的定位問題。從目前全國(guó)大病保險(xiǎn)實(shí)施情況來看，多數(shù)地方的大病保險(xiǎn)都是對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷。從這里面可以看到，大病保險(xiǎn)的最初定義是希望對(duì)參保人因大病形成的大額醫(yī)療費(fèi)用來進(jìn)行報(bào)銷，但是現(xiàn)在多數(shù)地方都是對(duì)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，把它等同于大病報(bào)銷。在這個(gè)住院的人群里面，不是100%都是大病人群。這樣一種住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，實(shí)際上是一種普惠型的設(shè)計(jì)，這種普惠型的設(shè)計(jì)，就會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用形成負(fù)面的激勵(lì)。

比如說過去發(fā)現(xiàn)的“小病大養(yǎng)”、“掛床”。所謂“小病大養(yǎng)”，就是實(shí)際上這個(gè)病不需要住院，但是因?yàn)楦鞣N因素，或者某種關(guān)系，他去醫(yī)院住院去了，這樣占用了大量的醫(yī)療資源，而且還產(chǎn)生了比較高的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上這種病可能只要去門診，在家休息兩天就行了，所以這是一個(gè)問題。這個(gè)問題怎么來解決？應(yīng)該還是要回歸到大病保險(xiǎn)的定位上來，可以采取國(guó)家層面制定大病保險(xiǎn)的病種目錄，比如說規(guī)定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國(guó)家大病保險(xiǎn)病種目錄的前提下，各省市自治區(qū)可以在這個(gè)目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。

第二，大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)比較低。目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目一共是605個(gè)，覆蓋人群9.2億。605個(gè)項(xiàng)目里，其中省級(jí)統(tǒng)籌是13個(gè)，占2.1%，省級(jí)統(tǒng)籌就是指以全省的城鄉(xiāng)居民作為一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的，由政府作為投保人為全省的城鄉(xiāng)居民購(gòu)買一個(gè)大病保險(xiǎn)，我們就稱之為一個(gè)項(xiàng)目?，F(xiàn)在只有13個(gè)項(xiàng)目實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌。地市級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目324個(gè)，縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目268。

大病保險(xiǎn)本質(zhì)是一個(gè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。那么這個(gè)統(tǒng)籌層級(jí)比較低，比如說縣級(jí)統(tǒng)籌，自然而然就不如地級(jí)統(tǒng)籌，地級(jí)統(tǒng)籌就不如省級(jí)統(tǒng)籌，所以這是當(dāng)前大病保險(xiǎn)存在的一個(gè)問題。我們現(xiàn)在還有超過1/3將近一半的還是縣級(jí)統(tǒng)籌，這是制約大病保險(xiǎn)發(fā)展的第二個(gè)問題。那么這個(gè)問題怎么解決？首先大病保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級(jí)統(tǒng)籌，逐步支持各省市實(shí)行全省統(tǒng)籌，進(jìn)而過渡到全國(guó)統(tǒng)籌。

第三，大病保險(xiǎn)的保障政策設(shè)計(jì)問題。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)好的制度，惠及十多億人民，但是這些好的制度，在政策設(shè)計(jì)上還是應(yīng)該做到幾個(gè)相適應(yīng)：一是要與人民群眾對(duì)健康醫(yī)療的需求相適應(yīng)，二是要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，三是要與基本醫(yī)?；鸬乃较噙m應(yīng)?，F(xiàn)在一些地方在制定大病保險(xiǎn)上，沒有實(shí)現(xiàn)這么三個(gè)相適應(yīng)。比如說，一些地方在制定大病保險(xiǎn)時(shí)，定的起付線很低，封頂線很高。我們605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，有近一半的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目沒有封頂線。封頂線是什么概念呢？就是保險(xiǎn)是有一個(gè)保額的，我們大病保險(xiǎn)很多地方就沒有設(shè)最高保額，也就是無限的，這實(shí)際上也不符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)律。這些都會(huì)妨礙大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，解決辦法是要進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策的制定、方案的優(yōu)化，要使大病保險(xiǎn)政策與人民群眾的需求相適應(yīng)，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，與基本醫(yī)?；鹚较噙m應(yīng)。

第四，醫(yī)療行為的管控力度還不大。還存在著一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題仍然存在。這個(gè)問題形成的原因就是信息化，比如說保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對(duì)接沒有做到位。保險(xiǎn)公司第三方的監(jiān)督能力還有待于提升。

第五，商業(yè)保險(xiǎn)公司自身能力建設(shè)還不足。這也是當(dāng)前大病保險(xiǎn)制度存在的問題。